脊椎圧迫骨折ℚ&Å　研修医編

研修医からの脊椎圧迫骨折に関する質問コーナーです。

圧迫骨折を見逃したくない。
具体的な治療は・・・。
侵襲の少ない手術とは・・・。
テリボンは効くの？

信頼できる論文と共に　その臨床応用まで書きました。

診断編

Question:
脊椎圧迫骨折を疑う患者さんで　圧迫骨折を見逃さない様にするには　どうすれば良いですか？

Answer:

脊椎圧迫骨折は　外傷もなく出現することもあります。
症状も、痛みの全くないものから　激しい痛みがあって動けないものまで様々です。
診察して　背骨を押さえたり（圧痛）　トントンとたたいたりして（叩打痛）も痛くないこともあります。
レントゲン検査とCT検査では　共に全く異常はないが、MRI検査では　新しい圧迫骨折があることもあります。
つまり　極端な例では
いつも通りの日常生活を送っていて　背中の痛みなど全くなく　レントゲンとCT検査をしても全く異常がないのに　新鮮圧迫骨折がある
という方がおられます。従って　極論を言うと　MRIを撮影しないと　圧迫骨折があるのかどうかは分かりません。
しかし、来た患者さん全員にMRI検査はしません。現実的には　圧迫骨折を疑う患者さんに
①レントゲン検査をする。
②レントゲン検査をして　圧迫骨折はなさそうだが、
・背中や臀部に強い痛みがある
・診察して　叩打痛がある
・骨粗しょう症がある
場合は、MRIを予約する。
③それ以外の方は
・レントゲンではわからない骨折もある事
・今後　症状が続いたり増悪すれば　レントゲンやMRIをしていく事
を伝える。私は　以上のようにしています。

治療編

Question:
圧迫骨折があると診断した後にコルセットを作成する場合、どのようなコルセットを作成すれば良いですか？
また、コルセットの装着期間も教えてください。

Answer:

固定具の種類

装具・固定方法として　柔らかい順に、
①軟性コルセット（ダーメンコルセット：メッシュや合皮素材を用いて作成する）
②硬性コルセット（モールドジャケット：プラスチック性の物だがやや弾力があり、力を入れて開けて装着して　マジックテープで締める
フレームコルセット：アルミや鉄の支柱を使って型枠を作るタイプのコルセット）
③ギプス（カチコチで　動かない）
があります。
尚、市販されている　ゴム製のコルセットは　ほとんど意味がありません。

種類	名称	作成期間	硬さ	固定性
軟性	ダーメンコルセット	3～7日	そこそこ柔らかい	可
硬性	モールドジャケット	3～7日	硬いが多少しなる	良
硬性	フレームコルセット	3～7日	硬いが多少しなる	良
ギプス	ギプス	即日	硬い	優

どの種類を選択するかは

①痛みの強さ（痛みが強いほど　硬いコルセットが望ましい）

②レントゲンでのつぶれ方（つぶれ方がひどいほど　硬いコルセットが望ましい）

③骨折の部位（第１１胸椎から第２腰椎はつぶれやすいので　より硬いコルセットが望ましい）

④骨密度（骨が弱いほど　より硬いコルセットが望ましい）

⑤活動性（よく動く予定の人ほど　硬いコルセットが望ましい）

⑥固定されるのが嫌な人（せっかく作ったのに　装着しなければ意味がないので　やむなく　比較的柔らかいコルセットを作ることもある）

上記を考慮して　総合的に判断する。

固定する範囲

図を見てもらいます。
第12胸椎圧迫骨折を起こした場合です。
圧迫骨折のコルセットは　背中をそらすように作成します。
後ろ側は　骨折部にかかる力が１点ある必要があります。
前側は　胸をそらすような力と、恥骨を下げるような力の２点が必要です。
現実的には　緑色の線程度の範囲が　コルセットの大きさとなります。
骨折の部位や重症度によって　コルセットの大きさを決めます。
大きくなりすぎると　立ち座りが大変ですし、上にずれてきたときに　顎に当たって邪魔です。

装着期間

コルセットの装着期間は　目安として３か月間です。
患者さんによって　前後します。

Question:
経皮的手術があると聞きましたが、どのようなものでしょうか？

Answer:

経皮的手術には、経皮的椎体形成術(vertebroplasty:VP)と　balloon kyphoplasty(BKP)があります。
両者の目的は同じですが、手技が少し違います。
経皮的椎体形成術について書きます。

目的：
骨粗鬆症性椎体骨折を起こした椎体を　骨セメントを注入することにより強くする
適応：
保存的治療抵抗性の骨粗鬆症性椎体骨折で、椎体後壁の損傷がない症例（禁忌事項もいくつかあります。）
手技：
①局所麻酔を行う。
②当該椎骨の後方から　椎弓根の部分へ針を進める。（レントゲンやCTを見ながら）
③椎弓根を通過して　さらに前に針先を進め、椎体まで達する。
④造影剤を注入し、椎体以外の部分へ造影剤が漏れないことを確認する。（この時　椎体の後方へ造影剤が漏れていれば　骨セメントの注入はダメです。椎体の後方には　大きな神経があります。その部分に骨セメントが注入されると　痛みが出現したり　神経麻痺が出現することがあります。）
⑤椎体内に　骨セメントを注入する。

論文編

Question:
脊椎圧迫骨折に関する論文の内容と、それをどのように臨床に役立てるのかを教えてください。

Answer:

論文１¹⁾
脊椎圧迫骨折の患者さんで　受傷初期にベッド上での安静期間を３週間設けた群では　ベッド上での安静期間が１週間以内の群と比べて　骨癒合が遅れる傾向にある。

臨床での工夫：痛みを我慢できる範囲内で　早めに日常生活をしてもらう。ただし、過剰な運動はダメです。

論文２²⁾
脊椎圧迫骨折の患者さんで　テリボンを投与した群では　骨癒合までの期間は2.8か月。
ビスホスホネート製剤（ボナロン・ベネット等）を投与した群では　骨癒合までの期間は3.9か月。

臨床での工夫：骨癒合しにくそうな症例では　テリボンを投与する。
コルセット装着期間は　骨癒合期間を目安に考慮する。

論文３¹⁾
脊椎圧迫骨折の患者さんで　早期に治療を開始しても　第11胸椎～第2腰椎圧迫骨折は　48週間後の時点で　30％は偽関節となる。

臨床での工夫：第11胸椎～第2腰椎圧迫骨折は偽関節となりやすいことを患者さんに説明する。
第11胸椎～第2腰椎圧迫骨折はテリボンを投与する。

参考文献
1)千葉一裕、辻崇：骨粗鬆症性椎体骨折に対する保存的治療臨床雑誌整形外科67:794-799,2016
2)重信恵一、金山雅弘ほか：骨粗鬆症薬治療薬が新鮮脊椎椎体骨折患者において、疼痛や日常生活動作、QOLならびに骨代謝や骨癒合に及ぼす影響の検討 Osteoporosis Japan 22:117-121,2014